청소년동반자 프로그램 대상자 의뢰서

동 작 구 청 소 년 상 담 복 지 센 터

No. YC25-동작-                     * 사례배정일 :                 * 담당YC:

의뢰정보	의뢰인 성명*		의뢰기관*
	휴대전화		유선전화*
	주 소		이 메 일*

대상자 기초 정보	성 명*				성 별*
	생년월일*				나 이*	만 세
	휴대전화*				집 전 화
	학교/학년*	학교 학년			보호자 전화*
	집 주 소*
	경제적 수준	상 중 하	관련사항		국민기초생활수급권대상자( )
	이전상담 및 서비스 경험	유 무	시 기		년 월 일 ~ 년 월 일
		종류:	어 디 서
	가 족	성명	관계	나이	학력	직업	건강상태	비고
대상자 상세 정보	인지적 측면	지능	최우수, 우수, 평균상, 평균, 평균하, 경계선, 지체
		이해, 판단, 어휘능력 등
	학업성취
	행 동 적
	심리정서적
	사 회 적
	자원(지지체계)
	기 타
의뢰 사유*
필요로 하는 지원 (서비스)*
보호자 동의* ( )	상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 청소년동반자 프로그램 대상자로 의뢰합니다. 20 년 월 일 의뢰인 : (서명)

서비스 연계 동의서
청소년 인적 사항	이 름		생년월일
	주 소	(연락처)
연계 기관 및 요청 서비스 내용	요청 기관		대상 기관
	□ 학교, 교육청(또는 Wee센터) □ 경찰관서 □ 지방고용노동청 및 지청 □ 국 □ 공립병원 □ 보건소 또는 정신건강복지센터 □ 청소년쉼터 등 보호시설 □ 청소년상담복지센터 □ 학교 밖 청소년 지원센터 □ 보호관찰소 □ 기타		□ 학교, 교육청(또는 Wee센터) □ 경찰관서 □ 지방고용노동청 및 지청 □ 국 □ 공립병원 □ 보건소 또는 정신건강복지센터 □ 청소년쉼터 등 보호시설 □ 청소년상담복지센터 □ 학교 밖 청소년 지원센터 □ 보호관찰소 □ 기타
	인계자 : (서 명) (소속, 성명)		인수자 : 동작구청소년상담복지센터 유정선 (서명)
	요청 서비스 내용
위 본인은 보다 전문적인 상담□보호□교육□의료□자립 등의 청소년 지원 서비스를 받기 위해 지역사회청소년통합 지원체계의 필수연계기관으로 인적사항 및 요청 서비스 항목 등을 제공하는 것에 동의합니다. 20 년 월 일 본인(또는 보호자) : (서명) 관계(보호자의 경우) :